본인부담금상한제 신청방법과 본인부담상한액의 기준

본인부담금상한제란 정부에서 의료비로 인한 가계의 부담을 덜어주고자 건강보험공단에서 의료비의 일부를 지원해 주는 제도입니다. 

 

 

 

본인부담상한제

 

1.  정의
2.  본인부담 상한액 기준
3.  적용방법
4.  신청방법
5.  적용 제외, 환수대상

 

 

1. 본인부담상한제란

 의료비의 과한 부담을 경감시켜 주기 위해 건강보험공단에서 부담해 주는 제도입니다. 상한액의 기준은 연평균 보험료에 따라 개인별로 달라집니다. 

 

 

2. 본인부담상한액의 기준

 

연도	요양병원 입원일수	연평균 보험료 분위 ( 저소득 → 고소득 )
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2023년	요양병원 120일 초과입원	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1,014만원
	그 밖의 경우	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원

 

의료비 중 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등은 제외됩니다. 

 

 

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3. 적용방법

 

1. 사전급여

 - 2023년 기준 당해 연도 본인부담금 총액이 780만 원(2022년 598만원)을 넘을 경우, 780만 원까지만 본인이 부담하고 나머지 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다. 단, 동일한 요양기관에서 진료를 받아야 합니다. 2020년 1월 1일부터 요양병원사전급여 적용에서 제외됩니다. 

 

2. 사후급여

 - 당해 연도에 환자가 약국을 포함한 여러 병원에서 진료를 받고, 지불한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말경에 모두 합산해서 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우 공단에서 환자에게 지급합니다. 

 

 

4. 신청방법

 

1. 방문, 팩스, 우편 접수

 - 공단에서 사후환급금 지급대상자에게 지급신청서를 우편으로 보냅니다. 지급신청서를 진료 받은 분을 기준으로 인적사항과 계좌를 작성합니다. 신청서를 국민건강보험공단 지사로 방문하여 신청하시거나 우편 또는 팩스로 보내시면 됩니다. 

 

2. 인터넷 접수

 

 

 

 

 

5. 적용제외 및 환수대상

 

1. 적용제외 비용

 - MRI 비용

 - 선택 진료비

 - 상급병실료 차액

 - 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비

 - 기타 비급여 진료비

 - 보험료 체납후의 진료비

 - 선별급여 대상인 본인부담금

 - 2~3인실 입원료

 - 추나요법(한방)

 - 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외.

 - 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우.

 - 제 3자의 행위로 인한 진료

 - 병원의 착오 청구가 확인된 경우에는 지급된 환급의 전액 또는 일부금액의 환수에 대해 고지가 나갈 수 있습니다.